バス乗車のお申し込みフォーム

お預かりした個人情報につきましては、オープンキャンパス送迎バス運行及び本学に関する情報の提供に使用し、個人の承諾なしに業務委託先以外の第三者に開示・提供することはいたしません。

Step1 入力画面

お申し込み情報を入力

本人情報
乗車日(必須)
乗車場所(必須)
(しまなみ)を選択された方は、島名を入力してください。
ふりがな(必須)
氏名(必須)
郵便番号(半角)(必須) -
例:731-5193 ※入力すると都道府県、住所が自動入力されます。
都道府県(必須)
住所(必須)
市区町村・番地   例:広島市佐伯区三宅2-1-1
電話番号(半角)(必須) - -
例:082-921-3121
携帯電話番号(半角)
所有していれば
- -
例:082-921-3121
FAX(半角)
所有していれば
- -
例:082-921-3121
メールアドレス(必須)
例:nyushi@it-hiroshima.ac.jp
確認メールが送られますので、先に迷惑メール設定の解除をお願いします。
性別(必須)
年齢(半角)(必須)
旅行保険に加入するために必要です。
学校名(高校生のみ)
学年(高校生のみ)
希望の学科(高校生のみ)
【どれか1つだけ選択してください。】












どの試験での受験を考えていますか?
(高校生のみ)
【複数回答可】









同乗者人数
同乗者がおられる方は、座席数・傷害保険の都合上、お手数ですが、同乗者情報も入力して下さい。
同乗者1情報
ふりがな(必須)
氏名(必須)
郵便番号(半角)(必須) -
例:731-5193
都道府県(必須)
住所(必須)
市区町村・番地   例:広島市佐伯区三宅2-1-1
電話番号(半角)(必須)
携帯可
- -
例:082-921-3121
FAX(半角) - -
例:082-921-3121
性別
年齢(半角)
学校名(高校生のみ)
学年(高校生のみ)
希望の学科(高校生のみ)
【どれか1つだけ選択してください。】












どの試験での受験を考えていますか?
(高校生のみ)
【複数回答可】









同乗者2情報
ふりがな(必須)
氏名(必須)
郵便番号(半角)(必須) -
例:731-5193
都道府県(必須)
住所(必須)
市区町村・番地   例:広島市佐伯区三宅2-2-2
電話番号(半角)(必須)
携帯可
- -
例:082-921-3121
FAX(半角) - -
例:082-921-3121
性別
年齢(半角)
学校名(高校生のみ)
学年(高校生のみ)
希望の学科(高校生のみ)
【どれか1つだけ選択してください。】












どの試験での受験を考えていますか?
(高校生のみ)
【複数回答可】









同乗者3情報
ふりがな(必須)
氏名(必須)
郵便番号(半角)(必須) -
例:731-5193
都道府県(必須)
住所(必須)
市区町村・番地   例:広島市佐伯区三宅2-3-3
電話番号(半角)(必須)
携帯可
- -
例:082-921-3121
FAX(半角) - -
例:082-921-3121
性別
年齢(半角)
学校名(高校生のみ)
学年(高校生のみ)
希望の学科(高校生のみ)
【どれか1つだけ選択してください。】












どの試験での受験を考えていますか?
(高校生のみ)
【複数回答可】









同乗者4情報
ふりがな(必須)
氏名(必須)
郵便番号(半角)(必須) -
例:731-5193
都道府県(必須)
住所(必須)
市区町村・番地   例:広島市佐伯区三宅2-4-4
電話番号(半角)(必須)
携帯可
- -
例:082-921-4121
FAX(半角) - -
例:082-921-4121
性別
年齢(半角)
学校名(高校生のみ)
学年(高校生のみ)
希望の学科(高校生のみ)
【どれか1つだけ選択してください。】












どの試験での受験を考えていますか?
(高校生のみ)
【複数回答可】









同乗者5情報
ふりがな(必須)
氏名(必須)
郵便番号(半角)(必須) -
例:731-5193
都道府県(必須)
住所(必須)
市区町村・番地   例:広島市佐伯区三宅2-5-5
電話番号(半角)(必須)
携帯可
- -
例:082-921-5121
FAX(半角) - -
例:082-921-5121
性別
年齢(半角)
学校名(高校生のみ)
学年(高校生のみ)
希望の学科(高校生のみ)
【どれか1つだけ選択してください。】












どの試験での受験を考えていますか?
(高校生のみ)
【複数回答可】